# Formulieren en rekenhulpen (FRM/QUO/INF)

Formulieren, controlelijsten en rekenhulpen. Download het bestand onderaan de pagina (bijlagen).

# 20-001 FRM Controlelijst ziekenwagen NDP

*Formulier AMTMS 20-001 – versie 2.00 – nog te valideren.*

Het originele bestand staat als bijlage bij deze pagina.

### controlelijst ziekenwagens NDP

<table id="bkmrk-20-001-controlelijst"><tbody><tr><td>20-001 controlelijst ziekenwagen</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>niet-dringend patiëntenvervoer v 2.00</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Naam geleding:</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Ingevuld door:</td><td>voornaam, naam of AMT-ID </td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Ziekenwagen:</td><td></td><td>Datum controle:</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Samenvatting</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>controle:</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Thema</td><td>Te controleren</td><td>Minimaal aantal</td><td>Aantal aanwezig</td><td>Bemerkingen</td></tr><tr><td>Documenten voertuig</td><td>Origineel inschrijvingsbewijs</td><td>1</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>Origineel gelijkvormigheidsattest</td><td>1</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>Origineel geldig keuringsbewijs</td><td>1</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>Origineel geldig verzekeringsbewijs</td><td>1</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Communicatie</td><td>Zender/ontvanger of GSM</td><td>1</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>Tariefsticker in de sanitaire cel</td><td>1</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Veilig patiëntenvervoer</td><td>Brancard op onderstel met matras</td><td>1</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>Brancardriemen, die minimaal bekken en schouders van de patiënt kunnen fixeren</td><td>3</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>Zitplaats begeleider met rugleuning, hoofdsteun en veiligheidsgordel</td><td>1</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>Draagzeil, transfertmatras of “patiënt slide”</td><td>1</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>Draagstoel</td><td>1</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>Schepbrancard of equivalent</td><td>1</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Opmaken brancard</td><td>Textiel- of wegwerplakens</td><td>2</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>Deken zonder visuele verontreiniging</td><td>1</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>Afwasbaar hoofdkussen of hoofdkussen met kussenslopen</td><td>1</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Hygiëne</td><td>Wegwerphanddoekjes</td><td>10</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>Naaldcontainer, niet verzegeld en niet volledig gevuld</td><td>1</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>Niet-steriele wegwerphandschoenen, maten small of medium</td><td>10</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>Niet-steriele wegwerphandschoenen, maten large of extra large</td><td>10</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>Decontaminatiemateriaal conform lijst</td><td>2 beurten</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>Ontsmettende handalcohol in handpompsysteem</td><td>100 ml</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td>pagina 1 van 2</td></tr><tr><td>Patiënt met besmettingsrisico</td><td>Beschermingspak</td><td>1</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>Beschermingsschort</td><td>2</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>Beschermbril</td><td>1</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>Chirurgisch masker</td><td>2</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>FFP2-masker</td><td>2</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>Zak voor opbergen besmet materiaal</td><td>1</td><td></td><td></td></tr><tr><td>EHBO en verzorging</td><td>AED met geladen batterij</td><td>1</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>Defibrillatie-elektroden, vervaldatum na datum controle</td><td>1</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>Draagbaar aspiratietoestel</td><td>1</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>Aspiratiesonde CH 8</td><td>1</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>Aspiratiesonde CH 12</td><td>1</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>Aspiratiesonde CH 14</td><td>1</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>Ontsmettingsmiddel, eenheidsdosissen</td><td>5</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>Steriele kompressen 7,5 x 7,5 cm</td><td>5</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>Steriele absorberende verband,  
20 x 10 cm</td><td>2</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>Elastisch verband, breedte &lt; 8 cm</td><td>1</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>Elastisch verband, breedte &gt; 8 cm</td><td>1</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>Fixatiepleister, rol</td><td>1</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>Verbandschaar</td><td>1</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Zuurstof</td><td>Vaste zuurstofles van minimum 2.000 liter (10 liter aan 200 bar), met reduceerventiel en debietregelaar</td><td>1</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>Draagbare zuurstoffles van minimum 400 liter (2 liter aan 200 bar), met reduceerventiel en debietregelaar</td><td>1</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>Zuurstofvoorraad (vast + draagbaar samengeteld)</td><td>&gt; 250 liter</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>Beademingsballon met zuurstofreservoir</td><td>1</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>Gezichtsmasker voor beademingsballon, volwassenen</td><td>1</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>Gezichtsmasker voor beademingsballon, kinderen</td><td>1</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>Zuurstofmasker met non-rebreathingzak, volwassenen</td><td>1</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>Zuurstofbril, volwassenen</td><td>1</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Diverse materialen</td><td>Nierbekkens of braakzakjes</td><td>2</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>Bedpan</td><td>1</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>Urinaal</td><td>1</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>Wegwerpzakdoekjes, doos</td><td>1</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>Vuilnisbakje</td><td>1</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Bemerkingen</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td>pagina 2 van 2</td></tr></tbody></table>

# 20-002 FRM Interne audit NDP

*Formulier AMTMS 20-002 – versie 2.00 – nog te valideren.*

Het originele bestand staat als bijlage bij deze pagina.

Interne audit

niet-dringend patiëntenvervoer v2.00

Datum interne audit:

Voornaam en naam interne auditor:

Gecontroleerde elementen bij de interne audit:

standplaats(en):

locatie:

locatie:

ziekenwagen(s):

identificatie:

identificatie:

identificatie:

identificatie:

medewerker(s):

voornaam + naam:

voornaam + naam:

voornaam + naam:

voornaam + naam:

Audit gericht op:

facturatie

patiëntenritregister

klachtenbehandeling

orde en netheid standplaats

hygiëne procedures

basis handhygiëne (19-005 WIN)

wassen van handen (19-006 WIN)

ontsmetten van handen (19-007 WIN)

boorddocumenten ziekenwagen

AED en vervaldatum defibrillatie-elektroden in ziekenwagen

inhoud ziekenwagen met controlelijst 20-001

orde en netheid ziekenwagen (19-008 WIN)

voorkomen en netheid medewerkes (19-004 WIN)

opleidingen en bijscholingen medewerkers

anders:

De algemeen verantwoordelijke bespreekt deze interne audit met de medisch verantwoordelijke.

<u>Resultaat interne audit:</u>

<u>Correctieve acties:</u>

<u>Preventieve acties</u>

Handtekening interne auditor:

# 20-007 QUO AMT-tariefberekenaar NDP

*Rekenhulp AMTMS 20-007 – versie 3.00 – nog te valideren.*

Het originele bestand staat als bijlage bij deze pagina.

# 20221125 FRM RACI AMT

*Formulier AMTMS 20221125 – versie 2.00 – nog te valideren.*

Het originele bestand staat als bijlage bij deze pagina.

### RACI AMT

<table id="bkmrk-voor%3A-wie-wat"><tbody><tr><td></td><td>voor: </td></tr><tr><td></td><td>  
  
 Wie  
  
 Wat</td></tr></tbody></table>

# 20230717 INF Input informatieplatform

*Informatie AMTMS 20230717 – versie 2.00 – nog te valideren.*

Het originele bestand staat als bijlage bij deze pagina.

### Lijsten

<table id="bkmrk-categoriesubcategori"><tbody><tr><td>Categorie</td><td>Subcategorie</td><td>Tags (met werkwoord)</td><td>Doelgroepen</td></tr><tr><td>Asset &amp; facility management</td><td>Niet-dringend patiëntenvervoer</td><td>Aankopen dienstverlening</td><td>Iedereen</td></tr><tr><td>Administratie</td><td>112 (Dringende Geneeskundige Hulpverlening)</td><td>Aankopen materialen</td><td>Bestuursorgaan</td></tr><tr><td>Algemeen</td><td>Algemene vergadering</td><td>Aankopen opleidingen</td><td>Budgetbeheerder</td></tr><tr><td>Eventhulpverlening</td><td>Bestuursorgaan</td><td>Aankopen voertuigen</td><td>CEHV</td></tr><tr><td>Financien</td><td>Commissies</td><td>Controleren kwaliteit</td><td>COPL</td></tr><tr><td>GDPR &amp; privacy</td><td>Directie</td><td>Opgeven kandidaat eventhulpverlening</td><td>CPREV</td></tr><tr><td>HR</td><td>Draaideurenconcept</td><td>Opleiding aanvragen</td><td>CPV</td></tr><tr><td>ICT</td><td>Kwaliteit</td><td>Uitvoeren eventhulpverlening</td><td>CVW</td></tr><tr><td>Juridisch</td><td>Marktplaats</td><td>Uitvoeren niet-dringend patiëntenvervoer</td><td>Directie</td></tr><tr><td>Kwaliteitsmanagementsysteem</td><td>Medische hulpmiddelen</td><td>Uitvoeren patiëntenvervoer voor 112</td><td>Personeelsleden</td></tr><tr><td>Marketing</td><td>Personenvervoer</td><td>Uitvoeren tijdkritiek patiëntenvervoer</td><td>Regiobestuur</td></tr><tr><td>Opleidingen</td><td>Psychosociale hulpverlening</td><td>Verkopen dienstverlening</td><td>Regioleider</td></tr><tr><td>Organisatie</td><td>Regio's</td><td>Verkopen materialen</td><td>Regio's</td></tr><tr><td>Patiëntenvervoer</td><td>Risk management</td><td>Verkopen opleidingen</td><td>voorzitter CEHV</td></tr><tr><td>Vrijwilligerswerking</td><td>Verzekeringen</td><td>Verkopen voertuigen</td><td>voorzitter COPL</td></tr><tr><td></td><td>Verzorgingsmaterialen</td><td></td><td>voorzitter CPREV</td></tr><tr><td></td><td>Voertuigen</td><td></td><td>voorzitter CPV</td></tr><tr><td></td><td>Welzijn en veiligheid</td><td></td><td>voorzitter CVW</td></tr><tr><td></td><td>Wettelijke leden</td><td></td><td>Vrijwilligers</td></tr><tr><td></td><td>regio Westhoek</td><td></td><td>Wettelijke leden</td></tr><tr><td></td><td>regio Oostende</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>regio Midwest</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>regio Zuid-West-Vlaanderen</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>regio Brugge</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>regio Gent</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>regio VlaamseArdennen</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>regio Dender</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>regio Waasland</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>regio Halle-Vilvoorde</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>regio Rivierenland</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>regio Antwerpen</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>regio Oost-Brabant</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>regio Kempen</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>regio Noord-Limburg</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>regio Oost-Limburg</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>regio Zuid-West-Limburg</td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

# 22-026 FRM Informatie nieuwe medewerker

*Formulier AMTMS 22-026 – versie 2.00 – nog te valideren.*

Het originele bestand staat als bijlage bij deze pagina.